CABINET TESLA  —  CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Dr Pierrick MORALES

Consentement — Infiltration de PRP
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tél. : 05.45.35.68.91  •  Fax : 05.45.82.56.40  •  secretaire@radiologie-cognac.com
ℹ️ Informations sur votre infiltration — à lire attentivement

Votre médecin vous a proposé une infiltration de PRP. Elle sera pratiquée avec votre consentement.
Vous avez en effet la liberté de l'accepter ou de la refuser.
Pour cela, lisez attentivement les informations qui vous sont fournies ci-dessous.

De quoi s'agit-il ?

L'infiltration PRP consiste à injecter un concentré plasmatique riche en plaquettes dans une lésion tendineuse, péri-tendineuse, musculaire ou intra-articulaire afin de favoriser la cicatrisation.

Pourquoi faire cette ponction dans le service de Radiologie ?

Le geste sera effectué soit sous guidage échographique soit sous guidage radiographique pour choisir le meilleur point d'entrée de l'aiguille et suivre son trajet.

Le déroulement de l'examen :

L'examen se fait en position allongée. Nous réalisons d'abord un prélèvement sanguin dans un tube stérile. Ce tube va être centrifugé pour dissocier les différents éléments du sang que sont les globules rouges et les plaquettes.
Après extraction des plaquettes et préparation du matériel stérile, une désinfection stricte de la peau est effectuée ; sous guidage échographique le radiologue procède alors à l'aide d'une aiguille à l'injection de PRP dans les meilleures conditions d'asepsie.

Quels sont les bénéfices et les limites de l'infiltration ?

Cette infiltration a pour objectif de favoriser la cicatrisation tendineuse et donc de diminuer les douleurs et l'impotence fonctionnelle, mais le résultat n'est pas constant.

Quelles sont les complications liées à l'infiltration ?

Toute intervention sur le corps humain, même conduite dans des conditions de compétence et de sécurité maximales, comporte un risque de complication.
Le PRP étant un produit directement issu de votre corps, très peu d'effets secondaires sont attendus. Il peut néanmoins survenir dans certains cas :

En cas de douleurs après le geste, la prise d'antalgique est autorisée ; par contre les anti-inflammatoires sont à proscrire pendant 10 jours.

Résultats

Un repos allongé le jour de l'injection et, si possible, le lendemain est conseillé pour une meilleure efficacité. L'amélioration peut être longue à se manifester, de l'ordre de 2 à 3 mois.
S'il y a une rééducation en cours, la reprise se fera 15 jours après l'injection en prévenant le kiné.

Après votre retour à domicile :

Limitez les mouvements de votre articulation durant 24 à 48 h pour éviter la survenue de douleurs ou d'un épanchement.

En cas de douleurs persistantes ou de signes anormaux (fièvre, frissons, vertiges…), contactez votre médecin traitant ou le médecin radiologue au 05 45 82 08 80.

Il est normal que vous vous posiez des questions sur l'examen que vous êtes amené à passer. Nous espérons y avoir répondu. N'hésitez pas à nous interroger à nouveau pour tout renseignement complémentaire.

📋 Informations du patient

⚠️ Veuillez lire attentivement chaque question et corriger si nécessaire.

🩸 Risques hémorragiques
1
Avez-vous une maladie du sang ou des saignements fréquents ou prolongés ?
2
Prenez-vous un traitement anti-coagulant ou antiagrégant ?
Aspirine, Kardégic, Plavix, Préviscan, Sintrom…
⚠️ Si oui, il sera nécessaire d'arrêter ces médicaments avant l'injection (durée précisée par le médecin).
💊 Anti-inflammatoires
3
Prenez-vous des anti-inflammatoires en ce moment ?
Ibuprofène, Kétoprofène, Diclofénac, Naproxène, Célécoxib…
⚠️ Il est conseillé de les arrêter 2 jours avant l'infiltration et de ne pas en reprendre pendant 10 jours après.
D'une manière générale, n'hésitez pas à fournir tout renseignement qui vous paraîtrait important à communiquer et à nous informer de toute maladie sérieuse.
📋 Ce que vous devez faire
Apportez le jour de l'infiltration :
Pour l'infiltration : il est inutile d'être à jeun. Venez de préférence accompagné(e).
Après l'examen, la zone concernée peut être douloureuse — prévoir un moyen de contention si nécessaire (attelle, écharpe pour le coude/épaule, béquilles pour le genou/pied/cheville).
Après votre retour à domicile : repos conseillé, limitez les mouvements de l'articulation durant 24 à 48 h. L'effet de l'infiltration ne se manifestera qu'après quelques jours.
💶 Tarifs (non remboursés par la Sécurité sociale)
1ère PRP 150 €non remboursé SS
2e PRP 100 €non remboursé SS
3e PRP 100 €non remboursé SS
✍️ Consentement du patient

Je soussigné(e) Madame / Mademoiselle / Monsieur (rayer la mention inutile) certifie avoir personnellement rempli ce formulaire, avoir lu et compris les informations ci-dessus, et donne mon accord pour que l'infiltration soit réalisée. — NB : à remplir par les parents pour les mineurs.

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus