CABINET TESLA  —  CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Clinique de Cognac  •  Dr Pierrick MORALES

Questionnaire Coroscanner
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tél. : 05.45.35.68.91  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Site : https://www.radiologiecognac.com
📋 Identité du patient
ℹ️ Fiche d'information — Coroscanner
Qu'est-ce qu'un coroscanner ?
Le coroscanner est un scanner des coronaires (vaisseaux du cœur). Cet examen nécessite parfois la prise de médicaments pour améliorer la qualité des images.
⏱️ Préparation avant l'examen
  • Être à jeun 3 heures avant l'examen (eau autorisée).
  • Éviter café, thé, boissons énergisantes et tabac dans les 12 heures précédant l'examen.
  • Venir avec la liste de vos traitements.
💊 Médicaments administrés avant l'examen
  • Un bêta-bloquant (par voie orale ou intraveineuse) pour ralentir le rythme cardiaque.
  • Du Natispray® (trinitrine en spray) pour dilater les artères coronaires.
⚠️ Effets possibles
  • Bêta-bloquant : baisse de la fréquence cardiaque, sensation de fatigue, étourdissement.
  • Natispray® : bouffées de chaleur, maux de tête, baisse tensionnelle.

Ces effets disparaissent rapidement.

🔬 Déroulement de l'examen
  • L'examen dure environ 15 à 20 minutes.
  • Une injection de produit de contraste iodé est nécessaire.
  • Vous pouvez ressentir une sensation de chaleur passagère.
✅ Après l'examen
  • Boire de l'eau (au moins 1 L dans la journée).
  • Reprendre vos activités normalement, sauf indication contraire du médecin.

⚠️ Cependant, veuillez lire attentivement chaque question et corriger si nécessaire.

⚠️ Information importante — À lire attentivement
Votre médecin vous a prescrit un coroscanner (scanner coronaire). Cet examen nécessite l'injection d'un produit de contraste iodé. Merci de répondre aux questions suivantes afin d'améliorer votre prise en charge. Entourez ou cochez la réponse qui vous correspond.
🔬 Évaluation de la fonction rénale (produit de contraste iodé)
1
Avez-vous plus de 70 ans ?
2
Avez-vous une maladie ou une insuffisance rénale connue ?
3
Avez-vous de l'hypertension artérielle ou un traitement contre l'hypertension ?
4
Êtes-vous diabétique ?
🔵 Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions ci-dessus :
Un bilan sanguin avec dosage de créatinine est nécessaire pour la réalisation de votre examen.
(Ordonnance remise par le secrétariat du centre d'imagerie)

⚠️ Ce bilan sanguin est à ramener impérativement le jour du scanner.
📂 Antécédents & Traitements
💊 Contre-indications aux médicaments du coroscanner
Les questions suivantes concernent la recherche de contre-indications aux médicaments qui vous seront administrés, spécifiques au coroscanner. Cochez les cases qui vous concernent.
🚫 Contre-indications au bêta-bloquant
🚫 Contre-indications au Natispray (trinitrine)
Aucune contre-indication cochée → Préparation validée Vous pouvez vous présenter le jour de l'examen. Toute nouvelle information survenant avant votre rendez-vous doit être signalée.
En cas de besoin, il est possible que nous fassions appel à un radiologue distant.
Dans ce cas, je donne mon accord au Dr MORALES à avoir recours à la téléradiologie pour l'interprétation des images qui vont être réalisées lors de mon examen.
✍️ Engagement du patient

J'atteste avoir personnellement rempli cette fiche, avoir lu et compris le document et donne mon accord pour la réalisation de l'examen.

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus