CABINET TESLA  —  CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Dr Pierrick MORALES

QUESTIONNAIRE INFILTRATION SOUS SCANNER
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tél. : 05.45.35.68.91  •  Fax : 05.45.82.56.40  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Site : https://www.radiologiecognac.com
📋 Informations du patient

⚠️ Cependant, veuillez lire attentivement chaque question et corriger si nécessaire.

♀ Pour les femmes uniquement
A
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l'être ?
B
Allaitez-vous ?
🩸 Recherche d'anticoagulant
1
Avez-vous des risques particuliers de saigner ?
2
Avez-vous une maladie du sang ou des saignements fréquents ou prolongés (du nez par exemple) ?
3
Prenez-vous un traitement fluidifiant du sang ?
Anti-coagulant ou anti-agrégant type PLAVIX, ASPIRINE PROTECT, KARDEJIC, PREVISCAN…
⚠️ Le plus souvent il sera nécessaire d'interrompre le traitement avant l'examen. Nous vous préciserons combien de temps avant.
⚕️ Recherche d'allergie
4
Êtes-vous allergique à certains médicaments ?
5
Êtes-vous asthmatique ?
📄 Notice d'information — Infiltration rachidienne de cortisoniques

Votre médecin vous a proposé une infiltration foraminale de cortisoniques sous guidage scanner. Cette notice vous informe sur le déroulement de l'intervention, ses bénéfices et ses risques.

En quoi consiste le geste ?

Un médicament anti-inflammatoire à base de cristaux de cortisone est injecté directement au contact du nerf responsable de la douleur, là où le nerf sort de la colonne vertébrale (foramen entre deux vertèbres), sous contrôle scanner.

Déroulement de l'examen

Vous êtes installé(e) à plat ventre sur la table de scanner. Après désinfection de la peau et anesthésie locale, le médecin positionne l'aiguille jusqu'au contact de la racine nerveuse. Une petite quantité de produit de contraste iodé vérifie la position, puis le médicament est injecté.

⚠️ Risques et complications

Comme tout geste invasif, il existe un risque infectieux (toutes les précautions nécessaires sont prises). Il existe également un très faible risque de paraplégie estimé à environ 1 cas sur 8 000, secondaire à une ischémie médullaire.

Après l'infiltration

Un repos allongé le jour même et, si possible, le lendemain est conseillé. L'amélioration se manifeste en général 48 heures après l'infiltration.

En cas de fièvre ou de douleur importante dans les jours suivants, contactez immédiatement votre médecin ou l'équipe au 05 45 82 08 80.

📋 Ce que vous devez apporter le jour de l'infiltration
① La demande de votre médecin ② Les résultats des examens de laboratoire demandés ③ Votre dossier radiologique (radios, scanner, IRM…) ④ La liste de vos médicaments

Venez de préférence accompagné(e). Il n'est pas nécessaire d'être à jeun.

✅ Attestation de lecture et consentement éclairé
✍️ Engagement du patient

A personnellement rempli cette fiche, lu la notice d'information et donne son consentement éclairé pour la réalisation de l'infiltration rachidienne.

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus
🩺 Réservé au médecin radiologue

Date et signature du Radiologue :