CABINET TESLA  —  CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Dr Pierrick MORALES

QUESTIONNAIRE OSTÉODENSITOMÉTRIE
71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tél. : 05.45.35.68.91  •  Fax : 05.45.82.56.40  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Site : https://www.radiologiecognac.com
🧑 Identité du patient
Ménopausée :
Si oui, à quel âge :
Traitement hormonal substitutif (THS) :
ℹ️ Information importante
Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire qui nous permettra de définir si votre examen relève des différents cas de figures prévus par l'assurance maladie pour pouvoir avoir accès à un remboursement.
En dehors des cas de figures prévus par la sécurité sociale, l'examen sera à votre charge.
Merci de cocher la bonne réponse.
🦴 S'il s'agit d'un premier examen
1
Avez-vous déjà présenté une fracture ou un tassement en dehors d'un traumatisme important ?
2
Avez-vous déjà bénéficié de corticoïdes pendant plus de 3 mois ?
Cortisone, Prednisone, Prednisolone, Solupred, Cortancyl…
3
Avez-vous eu une pathologie endocrinienne ?
Hypogonadisme, opération testiculaire…
4
Êtes-vous suivi(e) pour une hyperthyroïdie, un hypercorticisme ou une hyperparathyroïdie ?
5
En cas de cancer — traitement hormonal (anti-œstrogènes, anti-androgènes) :
Avez-vous un traitement en cours ?
Avez-vous un traitement prévu ?
♀ Madame, si vous êtes ménopausée
6
Avez-vous des antécédents familiaux (père ou mère) de fracture du col du fémur sans traumatisme majeur ?
7
Avez-vous été ménopausée avant 40 ans ?
8
Prenez-vous ou avez-vous pris des corticoïdes pendant plus de 3 mois ?
9
Votre IMC est-il inférieur à 19 kg/m² ?
IMC = Poids (kg) / Taille² (m)  →  —
🔄 S'il s'agit d'un deuxième examen
10
Avez-vous arrêté un traitement pour l'ostéoporose ?
11
Avez-vous passé un examen ostéodensitométrique il y a plus de 3 ans ?
✍️ Engagement du patient

J'atteste avoir personnellement rempli cette fiche, avoir lu et compris le document et donne mon accord pour la réalisation de l'examen.

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus