CABINET TESLA  —  CENTRE D'IMAGERIE MÉDICALE

Dr Pierrick MORALES

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71, Avenue d'Angoulème – 16100 Chateaubernard – COGNAC
Tél. : 05.45.35.68.91  •  Fax : 05.45.82.56.40  •  secretaire@radiologie-cognac.com  •  Site : https://www.radiologiecognac.com
📋 Informations du patient

⚠️ Cependant, veuillez lire attentivement chaque question et corriger si nécessaire.

♀ Pour les femmes uniquement
A
Êtes-vous enceinte ou susceptible de l'être ?
⚠️ Si oui, un test de grossesse est obligatoire avant le scanner.
⚕️ Recherche d'allergie
1
Allergie à l'iode ?
2
Allergies autres (pollens, médicaments…) ?
3
Manifestations allergiques (urticaire, eczéma, asthme, œdème de Quincke…) ?
🫘 Recherche d'insuffisance rénale
4
Vous avez plus de 70 ans ?
⚠️ Faire dosage de créatinémie (ou résultat de moins de 3 mois).
5
Vous avez moins de 70 ans — cochez si applicable :
Hypertension artérielle
Insuffisance rénale connue
Diabète
Cardiopathie
Artériopathie des membres inférieurs
⚠️ Si au moins un OUI : faire dosage de créatinémie (ou résultat datant de moins de 3 mois).
🩸 Recherche de diabète
6
Êtes-vous diabétique ?
7
Si oui, prenez-vous un anti-diabétique oral ?
Glucor, Glucophage, Stagid, Metformine…
⚠️ Si oui, pensez à arrêter le traitement les 48 h qui suivent l'examen.
💊 Recherche d'anticoagulant
8
Prenez-vous un anti-agrégant ?
Aspirine, Plavix, Aspégic…
9
Prenez-vous un anti-coagulant ?
En cas de besoin, il est possible que nous fassions appel à un radiologue distant.
Dans ce cas, je donne mon accord au Dr MORALES à avoir recours à la téléradiologie pour l'interprétation des images qui vont être réalisées lors de mon examen.
✍️ Engagement du patient

Signature :

Signez dans le cadre ci-dessus